Le Connettiviti

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Cosa sono le connettiviti?

Le connettivi sono un gruppo eterogeneo di malattie autoimmuni sistemiche croniche,cioè di patologie dovute ad un’alterata risposta del sistema immunitario,che si attiva contro i tessuti e gli apparati del nostro stesso organismo. Nelle connettiviti il sistema immunitario,che normalmente ci protegge dai tumori e dalle infezioni,riconosce nei nostri tessuti (gli auto-antigeni) e cerca di eliminarli mediante l’attivazione dei linfociti T e la produzione di anticorpi. Gli anticorpi sono proteine che attaccano i germi estranei all’organismo;si chiamano auto-anticorpi quando attaccano le cellule dell’organismo che li produce. Se l’attacco continua, altre cellule del sistema immunitario entrano in gioco. Questo porta all’infiammazione dei vasi sanguigni(vasculite)e all’arrivo di cellule del sistema immunitario in diversi organi,dove possono causare danni. Si attiva la risposta infiammatoria(aumento della VES e/o della PCR, comparsa di febbre,astenia e malessere generale),proprio come accadrebbe durante un’infezione. In pratica,il nostro sistema immunitario attacca gli organi del corpo stesso(si crea ciò che viene definito come perdita della tolleranza immunologica ).Non si conoscono le cause per cui si sviluppa questa infiammazione,ma è probabile che debbano essere contemporaneamente presenti diversi fattori,in parte ereditari o famigliari e in parte ambientali(come ad esempio certi tipi di infezioni virali,l’esposizione ai raggi ultravioletti del sole,alle polveri di silicio l’esposizione a determinati farmaci).Recenti ricerche suggeriscono che i pazienti che si ammalano di LES possono avere un difetto nella distribuzione delle cellule vecchie o ammalate dell’organismo (difetto di apoptosi) e che questo possa causare una anomalia ed eccessiva stimolazione del sistema immunitario. Le connettiviti si definiscono sistemiche perché sono in grado di colpire qualsiasi organo o tessuto,per questo vengono  anche definite malattie autoimmuni non- organo specifiche. Esistono anche malattie autoimmuni organo-specifiche,cioè dirette verso un organo ben definito del nostro corpo. Un esempio è la tiroide autoimmune,dovuta a una errata risposta immunitaria contro auto-antigeni presenti solo ed esclusivamente a livello della tiroide. Il Lupus eritematoso sistemico, (LES) è un esempio di malattia autoimmune sistemica non organo-specifica,che può colpire la cute,i reni,le articolazioni,la pleura,il sistema nervoso e altri organi .In pratica , non ha un bersaglio unico, perché alla base,vi è una errata risposta immunitaria contro auto-antigeni presenti in tutti i nostri tessuti ,o meglio ,in tutte le nostre  cellule. Il termine connettivite richiama un processo infiammatorio del tessuto connettivo,che è ,poi,un tessuto presente in quasi tutti gli organi,(possiamo considerarlo come il cemento che tiene unite le cellule di organo),anche se il termine è improprio perchè il vero bersaglio dell’infiammazione e della cosiddetta risposta autoimmunitaria non è il connettivo ,ma i nuclei delle varie cellule che contengono gli auto-antigeni. Le connettiviti sono malattie croniche ,che possono essere controllate con le terapie anche in maniera completa.In questo caso si può parlare di remissione completa,condizione in cui la malattia è presente ,ma il paziente non ha disturbi perché non ci sono i sintomi o il danno d’organo. La guarigione della malattia, invece, che consiste nel bloccare la patologica risposta immunitaria alla base della malattia stessa,non è possibile con le attuali terapie; per questo sono patologie croniche.

Quali sono?

Le connettiviti  vengono distinte sulla base del quadro clinico e del tipo di auto-anticorpi che rileviamo nel siero. Queste le principali:

- Connettivite indifferenziata

- Lupus eritematoso sistemico (LES)

- Sindrome da anticorpi anti fosfolipidi

- Sclerosi sistemica o sclerodermia

- Dermatomiosite/Polimiosite

- Sindrome di Sjogren

- Sindromi Overlap(sovrapposizione di due o più tipi diversi di connettivite)

 

Chi colpiscono?

Le connettiviti sono malattie poco frequenti che tendono a svilupparsi in particolare in donne giovani, soprattutto nel periodo fra l’adolescenza e la menopausa.

 

Perché si ammalano?

Il meccanismo con cui si sviluppano queste malattie non è ancora del tutto chiaro.

Comunque è dimostrato che nella patogenesi delle connettiviti entrano in gioco due fattori principali:

la predisposizione genetica e i fattori ambientali.

 

Cosa si intende per predisposizione genetica?

Ognuno di noi nasce con una particolare combinazione di geni di derivazione paterna e materna in eguale misura. Questa combinazione genetica ,che determina molte nostre caratteristiche (come altezza, colore degli occhi e dei capelli, ecc) , determina anche la nostra predisposizione, ovvero “la facilità” con cui possiamo sviluppare una malattia autoimmune,come LES,la Sclerodermia e altre malattie autoimmuni. Questo non vuol dire quindi che una persona nasce con una connettivite,ma solo che ha più probabilità di generare una risposta autoimmunitaria in risposta all’ambiente in cui vive. La predisposizione genetica, da sola, non è in grado di indurre una malattia autoimmune: gli studi sui gemelli omozigoti (gemelli identici con identico DNA, ovvero corredo genetico), hanno confermato che non sempre la malattia autoimmune è presente in entrambi i gemelli, nonostante la combinazione genetica sia la stessa.

Possiamo dire che le connettiviti sono malattie ereditarie?

Ciò che si può ereditare dai propri genitori è la predisposizione alla malattia,che è data da un determinato insieme di geni(si ritiene che siano almeno 12 per il LES),molti dei quali ancora da identificare. Se uno dei  due genitori è affetto da una connettivite, questo ha già la combinazione di geni predisponenti,per cui ha più probabilità di trasmettere al proprio figlio un numero maggiore di questi geni rispetto a un soggetto sano(che ha meno geni predisponenti).Questo spiega come mai i figli dei soggetti affetti hanno un rischio lievemente maggiore di contrarre malattie reumatiche. Molto spesso non c’è concordanza di malattia fra le diverse generazioni,ma possiamo osservare la presenza di varie malattie autoimmuni all’interno della stessa famiglia. Ad esempio ,non sempre una madre con LES avrà un figlio o una figlia che sviluppa LES, ma potrà avere un figlio affetto da tiroide autoimmune o da artrite reumatoide o da un’altra connettivite. Quello che si eredita ,quindi ,è la predisposizione all’autoimmunità.

Quali fattori ambientali entrano in gioco?

Virus,batteri,metalli,farmaci,vaccini,sostanze con cui entriamo in contatto nella vita di ogni giorno ,possono ,in soggetti predisposti ,innescare un processo autoimmune .Purtroppo, non si sono ancora  identificati in maniera precisa quali siano gli esatti fattori ambientali che possono dare origine a queste malattie, altrimenti sarebbe possibile prevenire la malattia.

Cos’è il fenomeno di Raynaud?

In  tutte le connettiviti può essere presente il Fenomeno di Rainaud.

Questo  fenomeno può precedere  anche di anni , ad esempio, l’esordio della sclerodermia.Si tratta della comparsa improvvisa (in genere dopo esposizione a bassa temperature) di pallore, in particolare bluastra (cianosi) e, infine (dopo riscaldamento), da arrossamento,dovuto a una riduzione improvvisa della circolazione sanguigna a livello periferico, conseguente ad una vasocostrizione(restringimento) di piccoli vasi sanguigni arteriosi,chiamati arteriole. Le ulcere che si formano sono conseguenti all’insufficiente apporto sanguigno,proprio come accade nell’infarto cardiaco. La durata degli episodi è variabile da pochi secondi ad  ore. Il paziente può avvertire formicolii, dolore o intorpidimento , nei casi più gravi ci può essere comparsa di ulcerazioni. Quando sono presenti tutte e tre le fasi sopra descritte, si parla di fenomeno di Raynaud completo; ci può essere solo lo sbiancamento delle dita e dei piedi,ma possono essere colpiti anche i lobi delle orecchie, la lingua e il naso.

Il fenomeno di Raynaud è una manifestazione comune nelle donne giovani fra 20 anni e i 30 anni, senza rappresentare sintomo di malattia sistemica.

Si distinguono due forme: fenomeno di Raynaud secondario:è sintomo spesso di malattia,anche se non sempre si associa a patologie reumatiche di tipo connettivitico (per esempio,può essere causato da un embolo,da sostanze come nicotina delle sigarette,o da farmaci), le forme associate o connettiviti sono in assoluto le più frequenti fra le secondarie. Anche l’esordio in una persona in età avanzata (specie se è maschio) fa sospettare una forma secondaria.

Quando si ha il Rainaud che esami fare?

E’ bene rivolgersi al medico specie se il  Raynaud è comparso da poco tempo o se si ha Rainaud in peggioramento (episodi sempre più frequenti e prolungati,a temperature sempre più alte).In generale ,gli esami che si prescrivono sono esami ematici(emocromo con formula,protidogramma,dosaggio delle Ig e dei fattori del completamento;fattore reumatoide,crioglobuline,autoanticorpi come ANA e ENA) e la CAPILLAROSCOPIA.Si tratta di un esame non invasivo ,molto semplice e rapido che consente di vedere mediante una lente d’ingrandimento i capillari presenti in prossimità delle unghie. Questo permette di rilevare delle alterazioni del circolo capillare che, in alcuni casi,sono specifiche per alcune malattie reumatiche (in particolare delle sindromi sclerodermiche).

Cosa fare per il Raynaud?

Vanno evitati i fattori scatenanti. E’ consigliato coprirsi bene (specie il tronco per favorire l’afflusso ematico periferico e alle estremità con doppia protezione) prima di esporsi al freddo, smettere  completamente di fumare,astenersi dall’assunzione di sostanze vasocostrittrici (caffeina,pillola anticoncezionale, beta-bloccanti, alcuni anti-emicranici, cocaina, ed altre droghe). Anche un’attività fisica regolare può contribuire a ridurre la frequenza e l’intensità della crisi. Le norme comportamentali possono essere da sole sufficienti nelle forme primarie di Raynaud. Nelle forme secondarie,come nelle connettiviti, è necessario associare anche una terapia adeguata della malattia di base e ricorrere all’uso di farmaci vasodilatatori come la nifedipina,che può essere usata in modo continuativo o a cicli;l’applicazione locale della nitroglicerina in crema e le prostacicline tra le quali molto efficace ,specie nella sclerodermia, risulta essere l’iloprost. Si tratta di un farmaco somministrato in infusione continua, a cicli, più o meno ravvicinati a seconda della gravità del fenomeno stesso e della presenza o meno di ulcere.

 

LA CONNETTIVITE INDIFFERENZIATA

La connettivite indifferenziata rappresenta circa il 50% di tutte le connettiviti, ha esordio per lo più fra i 20 e i 30 anni, ma sono segnalati casi anche in anziani e bambini. La connettivite indifferenziata è caratterizzata da manifestazioni cliniche e di laboratorio tipiche delle connettiviti ,non sufficienti, però ,a soddisfare i criteri classificativi delle forme “differenziate2 quali il lupus, il sjogren, la polimiosite, la dermatomiosite,la sclerodermia.E’quindi una malattia ben precisa,che richiede monitoraggio attento perla possibilità di evoluzione in forme connettivi che definite, specie nei primi anni di esordio .La cura spesso è solo sintomatica, non presentando la malattia manifestazioni di compromissione d’organo importanti. Si tratta quindi di una connettivite che non ha elementi per essere classificata come un LES ,una dermatomiosite, una sindrome di Sjogren,o una sclerodermia.

Quali sono le principali manifestazioni cliniche e di laboratorio?

Le principali manifestazioni cliniche sono il fenomeno di Rainaud, un’artrite non erosiva(mancano le erosioni ossee tipiche dell’artrite reumatoide)con dolore e tumefazione in particolare delle articolazioni delle mani e dei polsi e con impaccio funzionale al risveglio,l’edema delle mani (mano a salsicciotto) ,i dolori articolari e muscolari(artralgie e mialgie), talora la febbre(solitamente inferiore ai 38°C )il rash cutaneo e la fotosensibilità (comparsa dai eritemi, soprattutto nelle regioni più esposte alla luce,come il volto ,con peggioramento dopo l’esposizione al sole ), le afte orali,la secchezza oculare  e orale(sensazione di sabbia negli occhi e bocca secca per alterazione della secrezione di lacrime e saliva),raramente la pleurite ,la pericardite o una neuropatia. Deve essere presente positività degli ANA (anticorpi anti nucleo diretti contro molecole presenti nei nuclei cellulari).Inoltre è possibile la presenza di esami bioumorali alterati:elevazioni degli indici di flogosi (soprattutto la VES),riduzione dei globuli bianchi,del complemento ,anemia. In genere ,non si hanno mai manifestazioni cliniche severe,tali da mettere in pericolo di vita il paziente e il decorso è spesso favorevole con bassa probabilità di progressione a quadri più gravi .

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di connettivite indifferenziata si basa sulla presenza di un quadro clinico che associa le manifestazioni cliniche e di laboratorio delle connettiviti ,accompagnato dalla persistente positività nel sangue di auto-anticorpi,in particolare degli ANA(anti nucleo) a titolo medio-alto. Non devono essere soddisfatti i criteri per la classificazione in connettiviti definite.

Qual’è  l’evoluzione?

La connettivite differenziata può evolvere in una connettivite differenziata,per esempio un LES o una sclerodermia, ma anche un’artrite  reumatoide o altre malattie autoimmuni, manifestando quindi le caratteristiche cliniche di queste forme. Questo avviene in circa il 30% dei casi, in particolare nei primi due anni. Alcune manifestazioni cliniche e alcune specialità autoanticorpali  possono far prevedere o sospettare al medico una evoluzione verso una forma definitiva. Nella maggior parte dei casi la connettivite indifferenziata rimane tale. In generale,più tempo la connettivite rimane indifferenziata e minori sono le probabilità di evoluzione verso forme più severe e definitive di connettivite .Dopo 5 anni la probabilità di progressione della malattia è molto scarsa. La connettivite differenziata è una malattia cronica e i casi di guarigione completa non sono frequenti.Molto frequente,invece, è il completo controllo dei sintomi che permette una qualità di vita uguale a quella di soggetti sani.

 

 

Qual’ è la terapia?

Non esistono protocolli terapeutici specifici per la connettivite differenziata, non vi sono ancora sufficienti evidenze scientifiche di una superiorità di un farmaco rispetto a un altro nel prevenire l’evoluzione verso una forma differenziata. Le manifestazioni cliniche sono lievi-moderate,mai gravi. La terapia è sostanzialmente quella usata nelle forme lievi delle varie connettiviti differenziate. In particolare ,si utilizzano gli antiffiammatori non steroidi e/o i cortisonici a basso dosaggio per i sintomi muscolo scheletrici,i cortisonici topici perle manifestazioni cutanee ,altri farmaci sintomatici in relazione alla clinica presentata dal paziente. Tra i farmaci “di fondo” la idrossiclorochina (plaquenil) ha dimostrazione di efficacia,attraverso un’azione di modulazione del sistema immune, specie sulle manifestazioni cutanee, mucose,articolari, e sembra  in grado di ridurre il rischio di evoluzione verso forme differenziate .in casi particolari possono essere usati anche ciclosporina , methotrexate e micofenolato.E’ importante evitare l’esposizione ai raggi UV (in grado di riattivare la malattia) senza adeguata protezione. Inoltre ,è bene impostare una D terapia suppletiva con vitamina , che può risultare carente in caso di mancata esposizione al sole. La vitamina D è fondamentale non solo per l’assorbimento intestinale del calcio e per la sua deposizione nelle ossa,ma anche perla sua azione immunomodulante ,tale da ridurre,secondo alcuni studi, il rischio di progressione della connettivite indifferenziata verso altre connettiviti più gravi.

IL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) 

Da dove deriva il nome di questa malattia?

La parola Lupus fu utilizzata in passato per indicare malattie della pelle che determinano cicatrici simili a quelle provocate dal morso del lupo. In realtà , la manifestazione del lupus eritematoso sistemico sono così varie che il LES è stato anche chiamato il grande imitatore,proprio perché i suoi sintomi sono tanto numerosi e diversi che può venire confuso con molte altre malattie.

Che cos’è il LES?

Il LES è una malattia cronica infiammatoria che si verifica quando il sistema immune del proprio organismo attacca i propri organi e tessuti;l’infiammazione che ne deriva può interessare vari organi, può colpire la pelle, le articolazioni,i reni, i polmoni,il sistema nervoso centrale e periferico,le cellule del sangue,il cuore e altri organi del corpo.I sintomi più comuni sono le lesioni della pelle e l’artrite, spesso sono presenti stanchezza e febbre,Il segno definitivo del lupus (non sempre è presente) è l’eritema a farfalla,un arrossamento del volto che assomiglia alle ali di una farfalla,appoggiate sulle guance.

Il LES è una malattia grave?

Il quadro clinico del LES varia da forme molto leggere a forme gravi. In genere la malattia alterna periodi di benessere a ricadute. Le nuove terapie a disposizione hanno migliorato la qualità della vita dei pazienti e ridotto in modo significativo il rischio di morte.

Da che cosa è causato il LES?

Il LES è un classico esempio  di malattia autoimmune in cui giocano un ruolo importante gli auto-anticorpi(vedi paragrafo generale sulle cause delle connettiviti).Va ribadito che il LES non è una malattia infettiva e pertanto non è trasmissibile da persona a persona. Non è una malattia ereditaria ,trasmessa come tale dai genitori ai figli. Ciò che può essere trasmesso è la predisposizione a sviluppare la malattia .

Chi si ammala di LES?

Vi è un paziente affetto da LES circa ogni 5000 abitanti.

Il LES è 10 volte più frequente nel sesso femminile rispetto al maschile. La malattia più spesso si sviluppa tra i 15 e i 40 anni. Il LES è più comune in certe razze ,specie nella razza nera o negli asiatici,che tendono  anche ad avere le forme più gravi della malattia.

Che manifestazioni cliniche può dare il LES e   come si  arriva alla diagnosi?

La diagnosi di LES può essere sospettata sulla base dei sintomi riferiti dal paziente ed è confermata da una serie di esami del sangue. Il Lupus può dare manifestazioni a carico di qualsiasi organo o apparato. Si usa dire che non esistono due pazienti con LES con quadri di malattia uguali.

Tipici sintomi del LES sono:

-febbre,stanchezza e perdita di peso

-artrite in una o più articolazioni con durata anche di alcune settimane

-arrossamento della pelle del viso a forma di farfalla o altre lesioni della pelle

-lesioni della pelle che compaiono immediatamente dopo una esposizione al sole.

-Infiammazioni alla bocca o al naso che durano diverse settimane

-dolore toracico

-perdita dei capelli qualche volta a chiazze o al margine della attaccatura dei capelli

-convulsioni,paralisi o disordini mentali

-trombosi a diverse localizzazioni

-aborti ripetuti in alcune pazienti

-sangue o proteine nelle urine alterazioni degli esami di funzionalità del rene

-abbassamento delle cellule del sangue(anemia,riduzione delle cellule bianche e delle piastrine)

-cattiva circolazione alle dita delle mani e dei piedi(fenomeno f Raynaud,(vedi descrizione capitolo precedente).

Tutti questi sintomi possono svilupparsi nel corso di anni rendendo difficile la diagnosi  del LES.

Quali sono le manifestazioni più frequenti?

Tra le manifestazioni più frequenti e particolarmente caratteristiche vi sono le manifestazioni cutanee,l’artrite,le sierositi, (pleuriti e pericardite),le alterazioni renali ed ematologiche.

Le manifestazioni cutanee comprendono  il tipico eritema a farfalla,il lupus sub cutaneo e quello cronico o discoide.

La fotosensibilità è molto frequente nei pazienti con LES e in molti pazienti l’esordio della malattia o una sua riacutizzazione sono precedente dall’esposizione solare.

La fotosensibilità può mantenersi con gli eritemi tipici della malattia,con eritemi diffusi del tutto aspecifici o con febbre, artralgie o altre manifestazioni.

L’artrite è forse la manifestazione più frequente.

Molti pazienti lamentano dolori accompagnati da gonfiore e rigidità delle articolazioni. Le articolazioni più spesso interessate sono le piccole articolazioni delle mani,i polsi,le caviglie,le ginocchia,i piedi. Solo in una piccola percentuale di pazienti si verificano deformità articolari. La pleura e il pericardio sono le membrane che avvolgono rispettivamente i polmoni e il cuore. L’infiammazione di tali membrane (pleuriti e pericardite) determina dolore al torace e difficoltà a respirare.

A volte si hanno anticorpi diretti contro le cellule sanguigne;gli anticorpi contro i globuli rossi determinano anemia ,quelli contro i globuli bianchi e le piastrine determinano un calo di queste serie cellulari. Se i globuli bianchi sono bassi vi può essere una maggiore suscettibilità alle infezioni. Se le piastrine sono molto basse si è più suscettibili ai sanguinamenti.

L’infiammazione dei reni è riscontrabile nel 50% circa dei pazienti con LES .Molto spesso si manifesta con alterazioni urinarie come proteinuria  ed ematuria (che significa presenza di proteine e di globuli rossi nelle urine).Vi può essere gonfiore alle caviglie, alle gambe, mal di testa ,aumento della pressione,stanchezza. A volte è utile definire con esattezza il tipo di infiammazione renale e perciò il medico proporrà al paziente una biopsia renale. Si tratta di un esame semplice che si esegue in anestesia locale e sotto la guida ecografica,pungendo la parete toracica ed il rene sottostante con un ago speciale che consente il prelievo di un piccolo frammento di tessuto renale.

Questo viene poi analizzato al microscopio;è importante distinguere una forma di glomerulo nefrite   dall’altra  perché il trattamento non è sempre lo stesso e la prognosi è diversa. L’interessamento neurologico,nelle sue forme più severe,è raro;i quadri più caratteristici sono la sindrome cerebrale organica e l’epilessia. La sindrome cerebrale organica si manifesta in maniera graduale o improvvisa con perdita di memoria e di altre funzioni intellettive. E’ un quadro  che può risolversi completamente se curato in modo corretto. L’epilessia è più frequente ,può manifestarsi con forme di assenza o scosse muscolari,accompagnate o meno da perdita di conoscenza.

Quali  gli esami  sono da eseguire per giungere alla diagnosi?

Il LES , soprattutto in fase precoce ,può essere difficile  da diagnosticare;infatti molte manifestazioni sono estremamente aspecifiche. Ci sono alcuni esami del sangue che aiutano a fare la diagnosi. Molto importante sono gi anticorpi anti-nucleo(ANA)che sono presenti in tutti i pazienti affetti da LES,ma che talora sono presenti anche in altre malattie o nei soggetti normali. Altri esami come la ricerca degli anticorpi anti DNA nativo(dsDNA)o gli anticorpi anti Sm sono più specifici. I livelli di certe proteine del sangue (ad esempio le proteine del completamento,che fanno parte delle proteine del sistema immunitario)aiutano nella diagnosi e sono utilizzati per monitorare l’andamento della malattia. Se sono presenti gli anticorpi anti-fosfolipidi,questo non solo aiuta nella diagnosi di LES ,ma indica anche il rischio di sviluppare certe specifiche complicanze della malattia. Queste includono un aumentato rischio di aborto e lo sviluppo di trombosi con possibili infarti cerebrali o embolie polmonari.

Come si cura il LES?

Il trattamento del LEs dipende dalla sua gravità e dalla sintomatologia. Per consigliare al paziente la terapia più adatta è necessario che il medico lo veda con regolarità ,per riconoscere i sintomi iniziali delle possibili complicazioni della malattia.

In genere,per i sintomi che non sono pericolosi per la vita del paziente,come il dolore ai muscoli o delle articolazioni,la stanchezza o le alterazioni della pelle, si usano farmaci sintomatici,come gli antinfiammatori non sterodei o basse dosi di cortisone. Molto utili per il loro effetto immunomodulante,antiaggregante e per l’efficacia sulla sintomatologia cutanea e articolare sono i farmaci anti-malarici (come l’idrossiclorochina o Plaquenil). L’idrossiclorochina ridurrebbe anche il rischio di riacutizzazioni del LES.

Per complicanze più gravi o che mettono a rischio la vita del paziente,come ad esempio per l’infiammazione dei reni, il coinvolgimento del cuore o dei polmoni,le complicanze del sistema nervoso centrale o periferico,si utilizzano farmaci più aggressivi.In questi casi si possono utilizzare alte dosi di cortisone(come il Deltacortene o il Medrol)e altri farmaci immunosoppressori come l’azatioprina,la ciclofosfamide,la ciclosporina o il micofenolato. Spesso ,per controllare meglio la malattia o prevedere i danni agli organi i farmaci vengono utilizzati in combinazione tra loro perché  in questo  modo sono più attivi del farmaco utilizzato da solo. La terapia dipende dalla valutazione che viene fatta sul singolo malato pesando i possibili rischi e benefici. Infatti,molti farmaci immunosoppressori possono causare importanti effetti collaterali come ad esempio un aumentato rischio di infezioni,la nausea,il vomito,la perdita di capelli ,la diarrea,un aumento della pressione del sangue o l’osteoporosi. Se i farmaci determinano la remissione della malattia ,possono essere poi ridotti o eventualmente sospesi. Sono comunque in corso continue sperimentazioni cliniche che servono per testare nuovi trattamenti ,dato che sino ad ora non esiste ancora un farmaco che possa guarire dal LES. Negli anni più recenti,sono stati messi a punto nuovi farmaci,capaci di bloccare in modo selettivo e mirato alcune molecole coinvolte nell’induzione della flogosi e nel danno d’organo. Questi farmaci ,nominati biotecnologici,hanno aperto  una nuova prospettiva nelle forme resistenti di LES. Tra gli agenti testati vi è il rituximab,un anticorpo monoclonale chimerico diretto contro l’antigene CD20 dei B linfocite.La sua somministrazione produce una profonda riduzione numerica dei B linfociti. Queste cellule svolgono una funzione significativa  nella patogenesi del LES. Il belimumab, anticorpo monoclonale completamento umano agisce contro una proteina specifica chiamata Blys (Blymphocyte simulator) scoperta nel 1997 e che ha un ruolo importante nell’attivazione e nella sopravvivenza dei linfociti B. Inibendo l’azione del Blys il belimumab inibisce gli attacchi del sistema immunitario contro l’organismo. Questo farmaco potrebbe avere un ruolo importante nel controllo del LES ,con un percorso terapeutico meno complesso.

Quale è l’impatto del LES sulla salute generale del paziente?

Anche quando il LES sembra sotto controllo ,può ugualmente causare delle complicanze. Una di queste è l’aterosclerosi accelerata che porta a un rischio maggiore di attacchi di cuore o di altre complicanze circolatorie come l’insufficienza cardiaca o l’ictus cerebrale. E’ quindi fondamentale prevenire queste complicazioni riducendo gli altri fattori che favoriscono queste malattie come ad esempio sospendere il fumo di sigaretta,controllare la pressione alta,i livelli alti di colesterolo o il sovrappeso. Il LES può inoltre causare insufficienza renale che quando è molto avanzata rende necessaria la dialisi(cioè l’uso del rene artificiale9Per evitare questa grave complicanza occorre intervenire il più energicamente possibile ai primi segni di malattia del rene.

Come convivere con il LES?

Sebbene il trattamento abbia migliorato in modo significativo la sopravvivenza dei pazienti affetti da LES questa è una malattia cronica che può portare a diversi gradi di invalidità. Le limitazioni ad una normale esistenza non sono però necessariamente legate alle complicanze più gravi della malattia , perché sono sintomi meno pericolosi(come ad esempio la stanchezza o il dolore articolare) che più spesso compromettono la qualità di vita dei pazienti. Il miglior modo per tenere la malattia sotto controllo è di essere molto scrupolosi nel seguire le terapie che vengono prescritte ,di recarsi ai controlli medici o strumentali con regolarità e cercare di imparare il più possibile sulla malattia, le sue cure e la sua evoluzione. E’ molto importante essere protagonisti attivi nella cura della malattia,anche se,purtroppo l’imprevedibilità delle complicazioni della malattia e l’eventuale  mancanza di risposta completa alla terapia possono causare depressione ,perdita di speranza e di combattività o altre reazioni pscicologiche come irritabilità o senso di frustrazione. In questi casi i un buon rapporto con il vostro medico,un solido aiuto da parte dei famigliari e amici sono fondamentali per imparare a convivere con una malattia cronica come il LES. Anche lo scambio di informazioni ed esperienze con altri malati di LES può essere molto importante,perché si tratta di persone che per certi versi vivono le stesse vostre difficoltà.

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è un disordine in cui il sistema immune dell’individuo erroneamente produce anticorpi,chiamati anticorpi antifosfolipidi,contro alcune proteine del sangue. E’ caratterizzata dalla presenza di trombosi arteriose  e venose possono verificarsi in ogni distretto del corpo; le trombosi placentari sono la causa di poliabortività.

Che cosa si intende per trombosi?

La trombosi è una ostruzione di un vaso dovuta a un coagulo che si forma al suo interno.le trombosi arteriose sono quasi sempre dovute ad un danno di parete del vaso .Quando si verifica una trombosi arteriosa,viene meno l’irrorazione dell’organo rifornito da quel vaso arterioso, di conseguenza si avrà morte di tessuto (ad esempio infarto cardiaco, ictus cerebrale).I danni che ne derivano possono essere molto seri. Le trombosi venose si possono verificare a vari livelli, quando interessano gli arti inferiori si manifestano con dolore e gonfiore alle gambe,talora un coagulo di sangue può distaccarsi dalle vene e andare ad occludere le arterie polmonari,determinando un quadro di embolia polmonare che può essere grave ed invalidante.

Quali sono i principali segni e sintomi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi?

I segni e sintomi possono comprendere: trombi a livello delle vene profonde(es. arti inferiori) che possono staccarsi e andare ad occludere le arterie polmonari,aborti ripetuti, morte fetale, altre complicazioni della gravidanza come parti prematuri e pre-eclampsia(complicanza della gravidanza con pressione alta ,alterazioni renali e ritenzione di liquidi)ictus cerebrale. Sintomi e segni meno comuni sono. Sintomi neurologici(cefalea,crisi epilettiche, deficit cognitivo), livedo reticularis,un particolare aspetto a reticolo a livello della cute,alterazioni delle valvole cardiache,diminuzione del numero delle piastrine. Segni e sintomi rari sono:movimenti incontrollati del corpo(corea), deficit cognitivo, perdita di udito improvvisa,psicosi o gravi sindromi depressive.

Quali sono le complicanze gravidiche in corso di sindrome antifosfolipidi?

Per quanto riguarda le complicanze gravidiche in corso di sindrome da anticorpi di antifosfolipidi,esse sono  sia aborti ricorrenti entro la decima settimana di gravidanza,sia morte endouterina del feto dopo la decima settimana di gestazione,sia ritardi di crescita endouterini,pre-eclampsia severa e precoce;quest’ultima è caratterizzata da aumento della pressione arteriosa e alterazioni renali e spesso si associa a ritardo di crescita endouterina,sofferenza fetale,parto pretermine.E’ oramai accertato  che in presenza di anticorpi antifosfolipidi son molto ridotte alcune sostanze che svolgono un ruolo anticoagulante naturale a livello della placenta; a livello della placenta si creano dei veri e propri infarti.

Quali le complicanze più rare della sindrome in corso di gravidanza?

Raramente si può verificare la sindrome HELLP , caratterizzata da anemia(per distruzione dei globuli rossi,ridotto numero di piastrine ,alterazioni degli enzimi del fegato, in questo caso è necessario provocare il parto in tempi brevi e i rischi per la madre ed il bambino sono elevati.

Cosa si intende per sindrome antifosfolipidi primaria e secondaria?

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere primaria, se si presenta malattia isolata  oppure secondaria,quando si associa a un’altra malattia,come ad esempio il LES.

Gli anticorpi tipici di questa sindrome sono diretti verso strutture del nostro stesso organismo e sono pertanto auto-anticorpi.I principali sono gli anticorpi anticardiolipina,gli antibeta2glicoproteina I e il cosiddetto Lupus anticoagulant.

In quali altre malattie autoimmuni si possono trovare gli anticorpi antifosolipidi?

In tutte  le malattie autoimmuni possiamo trovare anticorpi antifosfolipidi,ma essi sono particolarmente frequenti in pazienti con LES.

Come prevenire le trombosi in pazienti con anticorpi antifosfolipidi?

Non tutti i pazienti con anticorpi antifosfolipidi sviluppano trombosi a aborti e la probabilità di avere eventi trombotici non è altissima. Il rischio è comunque aumentato. E’ importante ,in primo luogo,eliminare le altre possibili cause di trombosi, come ad esempio il fumo e l’assunzione di contraccettivi orali,;immobilità,l’allettamento prolungato, l’ingessatura sono tutti fattori che predispongono a trombosi venose e occorrerà in queste situazioni fare sempre una prevenzione delle trombosi con punture sottocutanee di eparina a basso peso molecolare .Le trombosi arteriose  sono favorite ,oltre che dal fumo, anche dall’ipertensione. e dal diabete. Vi sono poi difetti ereditari che predispongono alle trombosi (deficit di proteina C e S, deficit di antitrombina III, resistenza alla proteina c attiva ,gene variante della protrombina, aumento dell’omocisteina plasmatica). In pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi o comunque con positività degli anticorpi antifosfolipidi è importante ricercare questi altri fattori di trombofilia che potrebbero coesistere aumentando il rischio di trombosi .

Un soggetto con anticorpi antifosfolipidi senza precedenti eventi trombotici deve assumere aspirina?

In pazienti che,pur avendo la presenza di anticorpi non hanno mai avuto episodi trombotici,ma che hanno una connettivite associata,è utile prendere dei farmaci che riducono il rischio di un episodio trombo litico(aspirina a basse dosi). Durante la gravidanza l’uso di aspirina a basse dosi è indicato anche in pazienti con anticorpi antifosfolipidi che non hanno mai avuto complicanze ostetriche.

Quali sono le terapie della sindrome antifosolipidi?

Molte delle caratteristiche della sindrome sono legate ad un anomalo raggrupparsi di piastrine a formare piccoli aggregati all’interno di vene e arterie, con la formazione di un trombo; pertanto il trattamento diretto a prevenire l’aggregazione di tali cellule ,rendendo il sangue più fluido,si e rilevato utile. Si possono utilizzare farmaci antiaggreganti, come l’aspirina, e anticoagulanti come l’eparina e il warfarin(Coumadin)-.Aspirina ed eparina possono essere utilizzati anche in gravidanza In casi particolari si utilizzano immunoglobuline per via endovenosa,steroidi,idrossiclorochina.Sono in corso  sperimentazione cliniche con farmaci biotecnologici come il rituximab e il bilimunab. Se si sta assumendo una terapia anticoagulante,vanno prese delle precauzioni per evitare traumi che potrebbero causare sanguinamenti importanti. Certi cibi e farmaci potrebbero interferire con la terapia anticoagulante.Chiedete consiglio al medico. Va considerato che anche alcuni prodotti di erboristeria possono interferire con la terapia anticoagulante,così come alcuni farmaci da banco (ad esempio antiffiammatori)

LE MIOSITI

La miosite rappresenta un processo infiammatorio che colpisce il muscolo, può essere su base infettiva, autoimmune o auto infiammatoria. Le miositi di maggiore interesse reumatologico sono quelle dovute ad un’attivazione autoimmunitaria cronica.

Quali sono le miositi idiomatiche autoimmuni?

Sono le dermatomiosite,la polimiosite,la miosite da corpi inclusi e le sindromi da sovrapposizione (overlap).La dermatomiosite,come fa intuire il nome ,è caratterizzata dal coinvolgimento di due distretti in maniera molto particolare: muscolo e pelle. Nel caso insorga al di sotto dei 18 anni di età si parla di dermatomiosite giovanile. La polimiosite si caratterizza per il solo coinvolgimento muscolare e non presenta ,invece, manifestazioni cutanee .La dermaomiosite/polimiosite è molto rara.Ne sono affetti circa 6 soggetti ogni 100.000 abitanti. Ha una lieve preferenza per il sesso femminile. Esordisce fra 10 e 15 anni o fra 40 e i 50 anni. La miosite da corpi inclusi è una forma ad esordio più tardivo delle precedenti (verso la quinta decade di vita) con un rapporto maschio/femmina di uno a tre.  In alcuni pazienti la miosite si associa a un’altra  o altre  malattie reumatiche,specialmente le connettiviti. In questo caso si parla di miosite in overlap, ovvero di una miosite autoimmune che si sovrappone all’altra patologia reumatologica.

Dermatomiosite. Che problemi causa?

Manifestazioni cutanee. Alcune sono molto tipiche,presenti solo ed esclusivamente della derma miosite,quali le papule di Grotton. Sono manifestazioni cutanee rosso-violacee che si osservano tipicamente sul dorso delle mani e delle dita. Comuni sono rash eliotropo priorbitale (intorno agli occhi) e un rash eritematoso  violaceo diffuso. Si possono avere inoltre calcinosi sottocutanee(come nella sclerodermia)legate al deposito di calcio e fosfato nel sottocute(presenti soprattutto nelle forme giovanili).Tipiche sono anche le alterazioni del letto capillare periunguinale rilevabili con la capillaroscopia. Manifestazioni muscolari .Il coinvolgimento muscolare determina principalmente indolenzimento e debolezza muscolare. La muscolatura maggiormente interessata è quella prossimale agli arti,ovvero, la muscolatura delle cosce,delle spalle, e delle braccia .Può essere interessata anche la muscolatura dei muscoli del collo che controllano i movimenti della testa. Non sono mai interessati i muscoli che controllano i movimenti oculari.Le prime manifestazioni sono il dolore e il fastidio muscolare, che può essere spontaneo e evocato dalla palpazione dei muscoli,la stanchezza generalizzata con aumento di rischio di cadute a terra(i pazienti hanno tipicamente la sensazione  che le gambe non li sostengono),la difficoltà di alzarsi dalla sedia, ad alzarsi dal letto o a rialzarsi da terra dopo una caduta. La riduzione della massa muscolare (ipotrifia moscolare)è presente nelle fasi più avanzate. Possono esserci difficoltà nella deglutizione (disfagia,conseguenza del coinvolgimento dei muscoli preposti alla deglutizione), presente ne 25% dei pazienti all’esordio, si osserva soprattutto con acqua ,saliva,e cibi liquidi,mentre più tardivamente la dsfagia è presente anche con cibi solidi; difficoltà di fonazione(disfonia)per interessamento dei muscoli che controllano la laringe;difficoltà respiratorie(dispenea)per  il coinvolgimento dei muscoli respiratori.Manifestazione molto rara all’esordio(presente solo nel 5% dei pazienti )è il coinvolgimento cardiaco; il cuore  è un muscolo e può essere colpito dalla malattia.Si può avere una miocardite autimmune.Tale interessamento, se pure non frequente ,va sempre ricercato con opportune indagini diagnostiche mirate .Le forme che danno rapidamente disfagia e dispnea sono da considerarsi aggressive e richiedono un rapido inquadramento clinico e terapeutico. Non sempre interessamento cutaneo e muscolare sono presenti nello stesso momento. Esiste una forma anche senza interessamento muscolare (dermatomiosite è una patologia con quadri di impegno cutaneo e muscolare molto diversi fra loro. Anche nella dermatomiosite ,inoltre ,è possibile osservare manifestazioni comuni ad altre connettiviti come l’infiammazione e la tumefazione delle dita delle mani,la febbre,le artralgie (rara è l’artite) e il coinvolgimento dell’interstizio polmonare,che può contribuire alle difficoltà respiratorie conseguenti all’indebolimento dei muscoli respiratori. Rarissimo il coinvolgimento di altri organi,come esempio il rene.

Polimiosite

La polimiosite si caratterizza per gli stessi sintomi muscolari della dermatomiosite ,mentre non è mai presente un coinvolgimento della cute. La diagnosi precisa tra le forme diverse di miositi idiopatiche autoimmuni si fa essenzialmente con biopsia muscolare.

Miositi da corpi inclusi

Si caratterizza per debolezza muscolare, presente non solo alla muscolatura prossimale ,ma anche a quella dell’avambraccio e della gamba (definita distale),con deficit di presa della mano,aumentato rischio di cadute a terra. I pazienti hanno tipicamente la sensazione che le gambe non li sostengono e quando camminano,non alzano bene il piede con tendenza a inciampare. La riduzione della massa muscolare (ipotrofia muscolare) è tipicamente localizzata a livello della muscolatura delle cosce con difficoltà a salire le scale ,ad alzarsi dalla sedia o a rialzarsi da terra dopo una caduta; si può avere difficoltà nella deglutizione(disfalgia).La malattia ha solitamente un andamento lento e progressivo.

Come si fa la diagnosi di miosite idiopatica autoimmune?

La diagnosi si basa sui sintomi del paziente,sulla loro modalità di comparsa e di evoluzione nel tempo. Occorre valutare la forza muscolare e ricercare eventuali manifestazioni cutanee. Vanno escluse altre patologiee/o farmaci che possono danneggiare il muscolo(es. le statine,farmaci usati principalmente per trattare l’ipercolesterolemia).Alcuni esami,in particolare l’aumento importante del CK, della mioglobina e di LDH(enzimi muscolari)sono un utile strumento diagnostico. Può anche esserci aumento degli indici di infiammazione ed una positività degli autoanticorpi miositi specifici(come antiJo1, antiMi-2,anti SRP) e miosite associati (frequenti anche in altre onnettiviti). La positività a un anticorpo rispetto ad un altro determina quadri clinici di severità diverse. Gli enzimi muscolari (mioglobina,CPK,LDH) vengono rilasciati in caso di 2rottura2 e quindi, morte delle cellule muscolari. Questi esami possono risultare alterati in altre patologie,alcune delle quali estremamente banali(strappo muscolare),ma anche in soggetti  perfettamente sani, visto che possono elevarsi dopo uno sforzo fisico(N.B.:nei giorni prima del prelievo è bene rimanere a riposo).La presenza di CPK alte, quindi, non implica di per sé la presenza di una miosite infiammatoria o di un problema muscolare. Tra gli esami strumentali utili alla diagnosi vanno ricordati l’lettromiografia(EMG),metodica che misura l’attività delle nostre cellule muscolari.Essa ci permettevi capire la causa e il grado di compromissione della muscolatura.La risonanza magnetica nucleare(RMN) permette di valutare il grado di danno muscolare. La biopsia muscolare prevede la rimozione di un pezzo di tessuto muscolare per analizzarlo al microscopio. Questo ci permette di valutare direttamente il tipo di cellule infiammatorie determinanti la miosite (permettendo ad esempio la distinzione fra polimiosite e dermatomiosite). Inoltre, la biopsia permette di diagnosticare altre patologie muscolari che potrebbero aver dato un quadro clinico simile .Va segnalata infine la necessità ,specie nella dermatomiosite ad esordio senile e con caratteristiche cliniche particolari,di effettuare indagini per escludere forme tumorali associate(in particolare  tumori della mammella,utero,apparato digerente) che avrebbero  beneficio dal trattamento del tumore stesso.

Quale è la terapia?

La terapia si basa sull’uso di farmaci immunosoppressori,come nelle altre forme connettivitiche.La scelta del farmaco dipende dalla gravità del coinvolgimento cutaneo e muscolare  e dalla presenza o meno di disfalgia ,dispnea e, anche ,dal tipo di quadro polmonare .La miosite da corpi inclusi non ha una buona risposta alla terapia immunosoppressiva (solo la disfagia può migliorare con la somministrazione di Ig vena),anche se si stanno mettendo a punto nuovi farmaci,ancora in fase di sperimentazione,per questa malattia. Tra i farmaci utilizzati ricordiamo i cortisonici somministrati a dosi inizialmente elevate,poi ridotte gradualmente e i farmaci immunosoppressori che ci permettono di ridurre più rapidamente la dose di steroidi, pur mantenendo un buon controllo della malattia.Tra i vari immunosoppressori,vengono utilizzati il methotrexate,l’azatioprina,la ciclofosfamide e la ciclosporina.Altri presidi terapeutici sono le immunoglobuline per via endovenosa; sono anticorpi ottenuti dal plasma dei donatori e, quindi,sono un componente del nostro sangue. Ciò determina un minimo di rischio di trasmissione di alcune malattie infettive, rischio veramente molto basso grazie allo screening dei donatori e delle sacche. Vengono somministrate a cicli periodici,mentre la dose viene determinata in base al peso del paziente. Sono solitamente utilizzate in pazienti con forme poco rispondenti alle altre terapie o nei pazienti con dsfagia,perché efficaci su questo disturbo. Anche i pazienti con miosite da corpi inclusi con disfagia possono giovarsi di questo trattamento. Negli ultimi anni si stanno sperimentando anche in queste patologie i cosiddetti farmaci biotecnologici,che hanno il vantaggio di avere un meccanismo d’azione molto specifico e un’efficacia molto elevata. Alcuni di questi si sono rilevati efficaci in studi preliminari anche nelle miositi autoimmuni (ad  eccezione della IBM).Vengono solitamente riservati a quei pazienti che non rispondono alle terapie tradizionali .I  farmaci maggiormente utilizzati sono gli anti TNF alfa e il rituximab.

Il muscolo guarisce e si rigenera?

La fibra muscolare è in grado di rigenerare solo in piccolissima parte per cui in caso di morte di un gruppo di cellule muscolari la riparazione del danno avviene con la costituzione di una cicatrice fibrosa: Questo non significa che il deficit muscolare non possa più essere recuperato. Una terapia efficace da una parte permette di arrestare il danno e quindi di arrestare la perdita di cellule muscolari e dall’altra risolve l’infiammazione. Una volta risolta quest’ultima, il deficit deve venire compensato “allenando” le fibrocellule rimaste, in modo da far sopportare loro carichi sempre maggiori di lavoro così da sostituire le fibrocellule perdute. Questo migliora  la qualità della vita del paziente in maniera significativa. E’ consigliabile, quindi, seguire un approcciato programma riabilitativo, seguita da fisiatri e fisioterapisti,una volta usciti dalla fase acuta. In generale è utile un periodo di riscaldamento, mantenere un carico di lavoro non troppo elevato perché l’accesso di carico danneggia la muscolatura, incrementare progressivamente il carico di lavoro,consentire un adeguato recupero, fermarsi appena compare dolore.

SINDROME DI SJOGREN

La sindome di Jogren è una connettivite caratterizzata soprattutto da coinvolgimento delle ghiandole salivari e lacrimali con conseguente ridotta produzione di saliva(sensazione di  bocca secca , (occhio secco) .Ci può essere peraltro un coinvolgimento exstra-ghiandolare(coinvolgimento d’organo). La sindrome di Sjogren colpisce circa lo 0.6-1% della popolazione generale,ma arriva a colpire ben 3% dei soggetti con età sopra i 65 anni.Predilige in maniera netta il sesso femminile:rapporto femmine /maschi di 9° 1.

Che forme ci sono?

Possiamo distinguere una forma primitiva quando la malattia non si associa ad altre patologie,in particolare a malattie autoimmuni sistemiche e una forma secondaria quando il paziente ha già una patologia autoimmune nota e, successivamente ,sviluppa la sindrome di Sjogren .Il sjogren secondario può ritrovarsi  in pazienti affetti da artrite reumatoide .LES Sclerodermia, miositi autoimmuni, tiroisi autoimmuni e altre patologie.

Che problemi causa?

Le manifestazioni più frequenti del Sjogren sono quelle oculari e del cavo orale. Spesso il paziente  lamenta stanchezza, facile affaticabilità, dolori muscolari e articolari,febbre (raramente -38° C9 ingrossamento dei linfonodi manifestazione cliniche compatibili con un interessamento  d’organo (polmone,sistema nervoso,cute principalmente.)

Perché gli occhi sono spesso arrossati e irritati?

Le lacrime sono fondamentali per proteggere le cornee e le sclere che sono le porzioni più superficiali dei nostri occhi e,pertanto ,più esposte al freddo,al vento,ai traumi,alla polvere e alle infezioni. Per poter avere questo ruolo protettivo, le lacrime non devono solo essere prodotte in determinate quantità,ma anche per contenere tutta una serie di componenti protettive .Il danno della ghiandola lacrimale ,causata una ridotta produzione lacrimale (la quota lacrimale prodotte è troppo scarsa per proteggere i nostri occhi) e produzione di lacrime di scadente qualità (mancano di qualche  componente, per cui non sono protettive).Inoltre le lacrime di un paziente con  Sjogren contengono molecole infiammatorie che possono danneggiare direttamente il tessuto corneale. Tutto questo determina i tipici sintomi oculari dei pazienti con sjogren quali la sensazione di corpo  estraneo o sabbia nell’occhio,la sensazione di occhio secco (detta xeroftalmia),il dolore dell’occhio,la difficoltà a leggere ,l’occhio affaticato alla visione,il fastidio alla luce(fotofobia).Le cornee sono maggiormente esposte alle infezioni (possibili congiuntiviti e cheratiti ricorrenti) e possono andare incontro ad ulcerazioni.

Perché la bocca è sempre secca e sono frequenti carie dentali?

La saliva ha numerose funzioni , tra le quali proteggere il cavo orale dai microorganismi(contiene sostanze antibatteriche) e favorire la deglutizione dei cibi(soprattutto di quelli secchi).Un’alterata produzione di saliva,come nel sjogren,determina quindi sensazione di bocca secca (xerostomia), difficoltà nella masticazione e deglutizione dei cibi secchi,necessità di assumere liquidi in grande quantità,alterazione del  sapore dei cibi,multiple carie dentali,problematiche gengivali)gengive fragili e dolenti che tendono ad infiammarsi se risultano molto esposte alle infezioni), mucosa orale asciutta e arrossata.In alcuni pazienti possiamo osservare l’ingrossamento,anche transitorio ,delle ghiandole parotidi,che si trovano ai lati del viso(l’aspetto dei pazienti ricorda quello di soggetti colpiti dagli orecchioni.)La malattia  può coinvolgere anche le altre ghiandole,chiamate esocrine,che si trovano nella mucosa nasale,tracheale e bronchiale,gastrica,vaginale. In questo caso il paziente può avere vari sintomi. A seconda  delle sedi delle ghiandole colpite,il paziente potrà avere naso secco con tendenza al sanguinamento(epistassi o sangue da naso),croste,alterazioni degli odori,sinusiti e riniti ricorrenti;potrà avere senso di gola secca e bronchiti ricorrenti,pelle secca,con scarsa sudorazione e prurito,gastrite cronica con bruciore allo stomaco,difficoltà nel digerire,prurito e secchezza vaginale,vaginiti e cistiti ricorrenti,dolore nei rapporti sessuali. Tutte insieme di queste manifestazioni ,viene definito sindrome sicca.

Quali sono le manifestazioni extraghiandolare?

Le manifestazioni eztraghiandolari sono presenti in circa un quarto dei pazienti con sjogren primitivo. Sono rappresentate in primo da artralgie o artriti. Il coinvolgimento articolare colpisce il 60/70% dei pazienti , specialmente quelli con impegno sistemico o più diffuso. L’artrite ha dei caratteri che ricordano l’artrite reumatoide, ma se ne differenzia per la buona risposta ai FANS e per la mancanza di erosioni ossee.E’ importante differenziare l’artrite dell sjogren, da altre forme di artriti autoimmuni(es. artriti reumatoide) che possono associarsi ad uno sjogren secondario,in quanto la treapia dell’artrite deve essere più aggressiva .Ci può essere coinvolgimento  tiroideo legato a tiroide autoimmune.La neuropatia periferica con sensazione di intorpidimento ,formicolio e bruciore agli arti,specie quelli inferiori è un quadro molto comune. Più grave può essere l’impegno del sistema nervoso centrale con un danno vasculitico dei vasi cerebrali,con sintomi e segni che dipendono dall’area colpita e che ricordano quelli presenti  in caso di ictus.L’impegno polmonare con infiammazione dell’interstizio e l’impegno renale non sono frequenti. Un cenno a parte meritano i linfomi e altri disordini linfoproliferativi.Il rischio di linfoma a cellule B nei pazienti affetti da sindrome di sjogren è quarantaquattro volte superiore rispetto alla popolazione generale. Questo si osserva quasi esclusivamente nei pazienti con impegno sistemico e nei pazienti con tumefazione delle parotidi. E’ quindi,importante presentarsi ai controlli ambulatoriali ed eseguire  gli esami prescritti anche quando la malattia è ben controllata e non ci dà problemi particolari.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di Sindrome di Sjogren si basa sulla presenza di sintomi e segni di secchezza non legati a farmaci che possono ridurre le secrezioni salivari (sonniferi,antidepressivi) o ad altre cause,associati a esami autoimmunitari e a biopsia delle ghiandole salivari concordanti .I sintomi oculari sono legati a una sensazione fastidiosa di secchezza oculare(devono essere presenti da almeno tre mesi),a un fastidio come quello che si prova  avendo sabbia negli occhi, alla necessità di so di lacrime artificiali più di tre volte al giorno. I sintomi oro-faringei sono caratterizzati da una sensazione di secchezza orale,con difficoltà a mangiare cibi secchi e necessità di bere frequentemente.Possono esservi episodi di ingrossamento delle ghiandole salivari.Per quanto riguarda gli esami ematici è molto frequente la positività del fattore reumatoide e degli ANa; gli autoanticorpi specifici per il sjogren sono gli anti Ro-SSA e La-SSB. E’ possibile il riscontro di leucocitopenia(riduzione del globuli bianchi) e una lieve anemia. Per quanto riguarda gli esami strumentali è importante il test di Schirmer che valuta la secrezione lacrimale tramite una striscia di carta assorbente messa a contatto con la ghiandola lacrimale inferiore(i test risulta positivo se ,dopo 5 minuti,la striscia è imbibita meno di 5 minuti). Altri test(eseguiti dall’oculista) sono la valutazione del tempo di rottura del film lacrimale(valuta la quantità del film lacrimale); si esegue colorando il film corneale con fluoresceina e osservando la sua rottura  con lampada a fessura (un tempo di rottura inferiore a 10 secondi è da  considerarsi patologico)Vi è poi il test al rosa bengala che permette di rilevare la presenza di danni corneali .Per il cavo orale gli esami più utilizzati sono l’ecografia parotidea,che permette di vedere le alterazioni della ghiandola; la RM parotidea che ,come l’ecografia,individua le alterazioni della ghiandola parotide,ma è molto più specifica la scialografia,che permette di visualizzare i dotti ghiandolari della ghiandola parotide attraverso l’introduzione di un mezzo di contrasto tramite un dotto salivare .Riveste molta importanza la biopsia delle ghiandole salivari minori.Tale tecnica prevede il prelievo di 5-10 ghiandole minori che si trovano appena sotto la mucosa del cavo orale (solitamente si asportano le ghiandole presenti sul versante interno del labbro inferiore). E’ eseguito in anestesia locale e non comporta rischi importanti o esiti visibili.

Quale è la terapia?

Nelle forme ad interessamento oculare e orale non è necessaria una terapia di fondo continuativa,come per le connettiviti, ma si preferisce optare per una terapia sintomatica. Per la secchezza oculare si consiglia l’uso di lacrime artificiali. Vi sono numerosi prodotti con composizioni anche molto diverse fra loro; lo specialista oculista saprà consigliare il prodotto più adeguato per il paziente. I colliri cortisonici vanno usati  solo per periodi limitati,perché l’applicazione cronica può essere essa stessa dannosa(es. può rendere la cornea e il cristallino più opachi).Per la secchezza orale si consiglia la frequente assunzione di liquidi,l’uso di spray o gel idradanti del cavo orale. Alcuni pazienti traggono giovamento da un farmaco (la pilocarpina) che aumenta la secrezione ghiandolare;questo farmaco può causare una serie di effetti collaterali fastidiosi e non essere efficace in caso di ghiandole troppo compromesse. E’ fondamentale eseguire controlli oculistici e stomatologici periodici,mantenere una buona igiene orale, umidificare gli ambienti. Una vera e propria terapia farmacologica è solitamente riservata ai pazienti con forme ad e/o interessamento sistemico e/o con manifestazioni d’organo e si basa sull’uso di vari farmaci quali gli anti-infiammatori non steroidei  e gli steroidi a bassa dose, idrossiclorochina, nelle forme più lievi di malattia con impegno articolare,febbre,rashcutaneo).gli immunosoppressori quali methotrexate,ciclosporina , azatioprina,micofenolato sono riservati ai casi più gravi. Tra i farmaci biotecnologici,per particolari manifestazioni di malattia,trovano impiego il rituximab ed il lebilimumab.

Redatto

Unità Operativa Complessa di Reumatologia

Ospedale Santa Chiara –Trento

Direttore: Dott. Giuseppe Paolazzi

Dirigenti Medici Reumatologi:

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Dott.Francesco Paolo Cavatorta

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Dott. Lorenzo Leveghi

Dott. Alessandro Volpe

Medici Reumatologi aggiunti :

Dott.ssa Mara Felicetti

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5 piano – corpo B – Ambulatori palazzina Crosima Sarori, 2 piano, via Gocciadoro, 86

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Per gentile concessione di ATMAR ONLUS

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